Refluks pęcherzowo-moczowodowy u dzieci

Refluks pęcherzowo-moczowodowy, czyli cofanie się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów i układów kielichowo-miedniczkowych to wada, która często jest odpowiedzialna za nawracające zakażenia układu moczowego. Odpływy pęcherzowo-moczowodowe mogą być wrodzone lub nabyte. Leczenie choroby zależne jest od stopnia zaawansowania – w niskich stopniach zaawansowania stosuje się obserwację i profilaktykę antybiotykową (najczęściej podawana jest furagina), zaś wyższe stopnie nasilenia mogą wymagać leczenia zabiegowego.

Co to jest refluks pęcherzowo-moczowodowy? Które dzieci chorują?

 

Refluks pęcherzowo-moczowodowy (inaczej odpływ pęcherzowo-moczowodowy) to zaburzenie, którego istotą jest cofanie się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów, a czasem też do układów kielichowo-miedniczkowych nerek. Fizjologicznie przed cofaniem się moczu chroni prawidłowa budowa i przebieg moczowodów (na pewnym odcinku moczowód przebiega śródściennie, dzięki czemu tworzy się tzw. mechanizm zastawkowy) – jeżeli mechanizm ten jest niesprawny, mocz cofa się i zalega w wyższych partiach dróg moczowych.

Refluks pęcherzowo-moczowodowy trzykrotnie częściej rozpoznawany jest u chłopców. Obserwuje się genetyczne predyspozycje do wystąpienia choroby. Wrodzony refluks pęcherzowo-moczowodowy wskutek nieprawidłowej budowy pęcherza moczowego i jego unerwienia nazywany jest refluksem pierwotnym. Refluks pęcherzowo-moczowodowy może mieć też charakter wtórny – jest wówczas rezultatem podwyższonego ciśnienia w pęcherzu moczowym i występuje na tle innych wad wrodzonych (np. zastawka cewki tylnej), zwężenia cewki moczowej czy też pęcherza neurogennego.

Refluks pęcherzowo-moczowodowy może mieć różne stopnie zaawansowania, które rozpoznaje się na podstawie cystografii mikcyjnej. Wyróżniamy następujące stopnie:

Stopień I – mocz cofający się z pęcherza nie wypełnia układu kielichowo-miedniczkowego, a jedynie moczowód,

Stopień II – mocz dochodzi do układu kielichowo-miedniczkowego, ale nie powoduje ich poszerzenia,

Stopień III – dochodzi do niewielkiego poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych,

Stopień IV – moczowód jest poszerzony, może się zaginać, układ kielichowo-miedniczkowy jest zmieniony, z zanikiem sklepień,

Stopień V – znaczne poszerzenie i skręcenie moczowodu i układów kielichowo-miedniczkowych.

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe niskiego stopnia obserwowane są u małych dzieci stosunkowo często i mają tendencję do ustępowania wraz z wiekiem (odpływy pęcherzowo-moczowodowe I i II st. w 80–90 proc. ustępują przed ukończeniem 5. roku życia).

Jakie są objawy odpływów pęcherzowo-moczowodowych?

 

Podstawowym objawem i konsekwencją odpływów pęcherzowo-moczowodowych są nawracające zakażenia układu moczowego. Cofający się mocz zalega bowiem w moczowodach i układach kielichowo-miedniczkowych, co stwarza doskonałe środowisko dla rozwoju bakterii.  Konsekwencją refluksu pęcherzowo-moczowodowego może być przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek – choroba, która stopniowo uszkadza nerki, prowadząc do ich niewydolności.

Jak już wspomniano, refluks pęcherzowo-moczowodowy jest rozpoznawany w cystografii mikcyjnej. Rozpoznanie choroby stawiane jest więc wtedy, gdy dziecko zostaje skierowane na badanie z takich przyczyn jak:

  • nawracające ZUM,
  • ZUM o ciężkim lub nietypowym przebiegu,
  • zakażenie układu moczowego u niemowlęcia,
  • stwierdzenie nieprawidłowości w innych badaniach (np. w USG, w tym w USG prenatalnym),
  • ZUM u dziecka z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku odpływów pęcherzowo-moczowodowych.

Podejrzenie refluksu pęcherzowo-moczowodowego często wysuwane jest już w trakcie diagnostyki prenatalnej (w USG widoczne jest poszerzenie układów kielichowo-miedniczkowych u płodu).

Jak leczyć refluks pęcherzowo-moczowodowy?

 

Leczenie refluksu pęcherzowo-moczowodowego jest uzależnione od stopnia zaawansowania problemu. W stopniu I i II oraz w większości przypadków stopnia III postępowanie polega na obserwacji i regularnym wykonywaniu kontrolnych badań moczu (badanie ogólne i posiew moczu) oraz na ochronie przed zakażeniami układu moczowego (dziecko i rodzice muszą przestrzegać zasad higieny i unikać czynników zwiększających ryzyko ZUM). W celu zapobiegania zakażeniom układu moczowego i uszkadzaniu nerek zalecana jest profilaktyka antybiotykowa. Najczęściej wykorzystywanym lekiem jest furagina (podaje się ją w dawce profilaktycznej – mniejszej niż leczniczej). Jest ona dobrze tolerowana przez dzieci, a także łatwo dostępna (można ją kupić w aptece bez recepty). Furagina może być przyjmowana w postaci tabletki (można ją rozkruszyć) lub w postaci kropli doustnych.

Refluks pęcherzowo-moczowodowy wyższego stopnia (IV, V, a w wybranych przypadkach też III) wymaga leczenia zabiegowego: ostrzykiwania ujść moczowodów drogą cystoskopii lub operacji polegającej na wytworzeniu prawidłowego mechanizmu zastawkowego moczowodu (tzw. antyrefluksowe przeszczepienie moczowodu). Ta ostatnia metoda wykonywana jest bardzo rzadko.

 

Bibliografia:

  1. Baka-Ostrowska M., Urologia dziecięca [w:]Pediatria”, tom II, red. Kawalec W., Grenda R., Ziółkowska H., PZWL, Warszawa 2013: 1153–1154.
  2. http://www.echirurgia.pl/chirurgia_dziecieca/leczenie_zabiegowe_refluksu_pecherzowo_moczowego.html.

|